Дежаву знову все

1 липня Університет Гаваїв (UH), Маноа, представив результати вичерпного незалежного розслідування вибуху в лабораторії 16 березня, під час якого доктор Теа Екінс-Трус втратив праву руку. Хоча кілька разів затримувались, звіт з двох частин Центру лабораторної безпеки Каліфорнії університету (UCCLS) заслуговує на очікування. На основі обширних криміналістичних випробувань його аналіз того, чому вибухнув резервуар кисню, що знаходиться під тиском, водню та вуглекислого газу, є ретельним, точним та висвітлюючим. Його рекомендації щодо того, як UH та інші університети можуть запобігти подібним лихам у майбутньому, продумані, детальні та чіткі.

Але, в більшому сенсі, отримання останнього слова слідчих було антиклімаксом. Справа в тому, що місяцями, перш ніж я прочитав звіт, я вже майже знав, що це скаже. Це не те, що я маю будь-які технічні знання в газових балонах - далеко не це! І я не маю на увазі, що я знав точні подробиці, чому сталася така конкретна детонація. Мені стало новиною, що іскри невідповідним манометром, який слідчі Гонолулу пожежної служби (HFD) запропонували як причину вибуху в квітні, насправді не винні. Швидше, вибух стався через передачу статичної електрики в бак, якому не вистачало «критичної» гарантії заземлення, пояснюється у звіті UCCLS.

Просто я прочитав достатньо звітів про катастрофи в академічній лабораторії, щоб знати, що, коли мова заходить про основи, вони всі майже однакові. Основна причина катастрофи була знайомою з того, що читати про неї час від часу раніше. Я читав про це щодо пожежі, що спричинила у 2009 році Каліфорнійський університет, Лос-Анджелес (UCLA), лаборант Шехарбано «Шері» Санджі; щодо вибуху 2010 року в Техаському технічному університеті, який пошкодив аспіранта Престона Брауна; що стосується фатального задухи 2011 р. бакалаврату Єльського університету Мішеля Дюфола, не кажучи вже про кілька інших випадків.

Як і всі ті попередні катастрофи, те, що відбулося на Гаваях, було цілком передбачуваним і запобігаючим, це свідчить в останньому звіті. Як і вони, це сталося тому, що люди, які мають владу та владу над лабораторією, не змогли надати перевагу життю та безпеці працівників лабораторії.

У кожному випадку нехтування цією базовою цінністю перетворюється на невдачі, щоб дати можливість дослідникам оцінити небезпеку, притаманну їхнім експериментам, оцінити та зменшити наслідки ризику, дотримуватися визнаних практик безпеки та використовувати все необхідне захисне обладнання. Крім того, і дослідники, і установи не змогли прислухатись і не вивчити чітких попереджень про небезпеку.

Повторна причина

"[T] він загальною причиною, - зазначається у розділі рекомендацій звіту UCCLS, - було невпізнання та контроль небезпек вибухонебезпечної суміші. ... Програма безпеки в UH не була розроблена для того, щоб допомогти дослідникам у виявленні небезпек, оцінці ризику та контролі за лабораторними небезпеками ". Крім того, коли" випадок пропуску "- у цьому випадку, невеликий вибух у резервуарі -" стався просто до "катастрофи" ніхто з дослідників не пов'язував цю ... подію з подібними небезпеками, що спричинені іншими експериментами, що тривають, що включають ще більшу кількість газової суміші ".

Доповідь Комітету з хімічної безпеки США (CSB) про вибух в Texas Tech також відзначає "системні недоліки ..., які сприяли інциденту". Фактом, що експериментальні ризики "не були ефективно оцінені, не заплановані або зменшені", був фактором, що сприяв. Система "підзвітності та нагляду за управлінням безпекою" в університеті була недостатньою, і ніхто не брав до уваги і не дізнавався з попередніх інцидентів, які давали "профілактичні уроки" про небезпеку, що насувається. Без "формальної оцінки небезпеки та оцінки ризику" не було "плану найгіршого сценарію", - зазначається у звіті.

Слідчий звіт Каліфорнійського відділу охорони праці та охорони праці щодо пожежі UCLA виявив подібні недоліки. В університеті бракувало «належної підготовки лабораторій та документації щодо безпеки [та] ефективної комунікації з небезпекою» та «неодноразового [невдалого] виправлення стійких та повторних порушень безпеки». Університетське бюро з питань навколишнього середовища, охорони здоров'я та безпеки (EH&S) знало про "Постійні та повсюдні порушення безпеки", але не змушували їх виправляти. "[E] ven після… двох інцидентів, які призвели до значних опікових травм працівників, … EH&S не вжило жодних позитивних заходів для зменшення досить чіткої та помітної небезпеки”.

Не було видано повномасштабного звіту щодо смерті в Єлі, оскільки жертва, як студент, не підпадала під дію законів про безпеку окупації. Лист до університету від Адміністрації охорони праці та охорони праці США, в якому Йейл заперечує, проте передбачає недостатню підготовку та запобіжні заходи для зменшення ризиків небезпечного токарного верстата. Також не було жодної інформації, про яку ми знаємо, про вибух резервуара водню, який загинув в грудні постдока Менг Сянцзян в університеті Цінхуа в Пекіні. Однак, як розповів вчений з Інституту хімії Китайської академії наук China Daily, [c] певні небезпеки знайдуться в окремих експериментах, але, загалом, пожежа та вибухи запобігаються, якщо всі необхідні кроки матимуть було прийнято, що в даному випадку вони не були.

Той самий підсумок

Я намагаюсь узагальнити рясну та надзвичайно цінну інформацію у звіті UCCLS про вибух UH. Багато сторінок технічного аналізу резервуару, його вмісту та використання, а також конкретних рекомендацій щодо безпечного поводження з ним, повинні зацікавити всіх, хто займається дослідженнями таких матеріалів. Крім того, існує прониклива і прониклива критика недосконалого режиму безпеки UH, а також детальні пропозиції щодо нападу на його культурні та системні проблеми.

Але це не так, ніби UH активно намагається бути небезпечним. На прес-конференції, що відбулася на наступний день після вибуху, чиновники університету виявились досить щирими, стверджуючи, що UH прагнуть підтримувати належну програму безпеки та пояснюючи, що лабораторія відповідала всім вимогам у щорічній інспекції. Але, як у звіті пронизливо зрозуміло, цього недостатньо. Найголовніше, , що сказано, ефективна програма безпеки лабораторії повинна бути інтегрована в дослідницький процес, а не як щорічне ведення господарської роботи, що проводиться за дні до передбачуваного щорічного лабораторного огляду (курсив додається). Крім того, така програма повинна бути ретельною, послідовною та витриманою у науково-дослідній установі. Тверде керівництво та підтримку повинно надавати керівництво кампусу . Її слід охоплювати на кожному рівні закладу, починаючи від канцлера, починаючи з початківців студентів або новоспечених співробітників.

Правда полягає в тому, що UH, ймовірно, не гірший, ніж багато інших університетів. У більшій частині академії, зазначається у звіті, [s] вирішення технічних проблем в експериментах розглядається як вищий пріоритет, ніж врахування ризиків процесу, і [f] звичайні оцінки ризику, як правило, не є як було повідомлено, інтегровано в планування та проведення експериментальних процедур або dene при зміні експериментальних протоколів, що включають високо небезпечні хімічні речовини або процеси. Ekins-Coward використовував модифіковану процедуру вперше, коли стався вибух коли HFD видав свої висновки.

І звіт UCCLS має ще один важливий момент: жодна з організацій, які фінансують дослідження, над якими вона працювала, є європейською компанією, яка виготовляє матеріали з відновлюваних джерел, і американським Управлінням військово-морських досліджень запросив аналіз ризику для цієї роботи з вибуховими матеріалами, зазначається у звіті. [S] ome федеральні відомства мають специфічні вимоги щодо безпеки; це продовжується, але це не є загальною практикою вимагати пропозицій містити: a) визначення небезпек у запропонованих дослідженнях; б) стратегій [для] як будуть зменшуватися ці небезпеки; в) інформація про те, як лабораторії пройдуть підготовку щодо небезпек проекту.

Одне з агентств, яке вимагає такої інформації, - Департамент внутрішньої безпеки (DHS), який спонсорував дослідження Престона Брауна в Texas Tech; вона встановила ці вимоги після вибуху там, як зазначається у звіті ЦСБ. Для забезпечення того, щоб дослідники та дослідницькі установи, що фінансуються за допомогою премії DHS [Центр передового досвіду], відповідали найвищим можливим стандартам безпеки, у звіті UCCLS, DHS вимагає від кожного одержувача розробити План безпеки досліджень показує, серед іншого, що дослідник виявив потенційні небезпеки в дослідженні та використовуватиме прийняті та відповідні протоколи та практики; що заклад забезпечує контроль за викладачами студентів та освітою та навчанням для розвитку культури безпеки; а також спеціалістів, які займаються питаннями, які не беруть участь у протоколах та практиці огляду досліджень. Аналогічно, після смерті Шері Санджіеві, UC створила UCCLS.

Так чітко деякі організації навчаються. Новий звіт також є чудовим доповненням до вже стогонного шельфу відмінних розслідувань серйозних наукових катастроф в лабораторії. Але скільки ще прискіпливих і цілеспрямованих розслідувань необхідно провести, перш ніж ті, хто ще не постраждав, отримали повідомлення? Читає стільки разюче подібних досліджень, як насправді втомлює читання. Ось сподіваємось, але, на жаль, не сподіваючись, що це буде останньою.

Читайте більше Відомості про грамотні історії