Звіт про вибух UH в лабораторії виявляє глибокі системні збої в безпеці

Вибух 16 березня в Університеті Гаваїв (штат Угорщина), Маноа, що пошкодив постдока Теа Екінс-Трус, став статичним електричним зарядом, який запалив резервуар, що містить легкозаймисту суміш водню, кисню та вуглекислого газу під тиском. розслідування Центром лабораторної безпеки Університету Каліфорнії (UCCLS). Цей висновок суперечить результатам попереднього розслідування пожежної частини Гонолулу (HFD), яке звинувачувало запалення танка у іскрінні, спричиненому неправильним манометром.

Опублікований пізно вдень в Гонолулу 1 липня, звіт UCCLS складається з двох частин, 73-сторінкового технічного аналізу інциденту та 38-сторінкового набору рекомендацій щодо змін, необхідних для подолання системних збоїв у лабораторії та університеті. s підхід до безпеки. Ми незабаром будемо коментувати звіт більш детально, але зараз це низьке зниження.

Основний висновок полягає в тому, що резервуар не був заземлений, а цифровий манометр робився як шлях до землі для статичного заряду, який запалював газову суміш водень / кисень, що міститься в балоні тиску потужністю 13 галон (50 літрів), технічний звіт UCCLS. Запалювання, швидше за все, сталося, коли статично заряджений дослідник торкнувся металевого корпусу датчика і сталася передача заряду.

Контрастні висновки двох розслідувань вказують на відмінності в їх намірі та масштабі, а не на суттєві розбіжності щодо факторів, що призвели до вибуху. Слідчі пожежної частини мали на меті визначити джерело вибуху, чи не представляє вона якусь подальшу небезпеку та чи була вона навмисно спричинена. З іншого боку, розслідування UCCLS намагалося встановити точну причину вибуху шляхом проведення широкого криміналістичного аналізу та лабораторних досліджень обладнання, ідентичного того, що було пов'язане з вибухом.

UCCLS також розглядав дії та ширший контекст, що призвів до цього сумного розгортання подій. Незважаючи на те, що постдок і головний дослідник виявили серйозну зацікавленість у безпеці, коли постдокт розпочав роботу в UH, вибух "знову" представляє виклики, з якими стикаються академічні дослідницькі лабораторії у вирішенні фізичних небезпек експериментальних процесів, особливо коли експериментальні процедури змінені, йдеться в технічному звіті. Постдок працював над тривалим експериментом, але вона модифікувала метод і вперше використовувала «змішаний газ» у переносному резервуарі, згідно з повідомленням HFD. Раніше, кожен окремий газ матиме окремий шланг ... виключаючи використання переносної цистерни. »Оцінка ризики не була зроблена для нового методу, однак, навіть після того, як" у промаху "відбулося невелике запалення за день до вибух, згідно технічного звіту UCCLS.

Основними для помилок, які призвели до вибуху, в розділі рекомендацій, зазначених у звіті, були "серйозні недоліки в підході установи до лабораторної безпеки [особливо] відсутність культури безпеки". розміщуйте "недостатню підготовку з розпізнавання небезпек та зменшення ризику, ... дефіцитну програму лабораторних оглядів, застарілий та неефективний план хімічної гігієни, ... неадекватні стандартні експлуатаційні процедури [, ]" та відсутні офіційні протоколи оцінки ризиків для експериментів із сильно небезпечними матеріалами.

Зрештою, детальні процедури та засоби безпеки, необхідні для безпечного поводження з таким небезпечним матеріалом, як легкозаймистий газ під тиском в рухомому резервуарі, не були інтегровані до повсякденного життя лабораторії. Відсутність відповідних ресурсів може дозволити дослідникам, навіть якщо вони стурбовані безпекою, вважати, що експерименти становлять менший ризик, ніж вони насправді, і, отже, не вживати адекватних запобіжних заходів, зазначає розділ рекомендацій.

"У [академічних] дослідженнях експериментальний результат часто стає рушійною силою і перекриває міркування щодо ризику", - йдеться в технічному звіті UCCLS. "У цьому відношенні вибух в лабораторії UH схожий на вибух в Техаському технічному університеті [що пошкодив аспіранта Престона Брауна] та пожежу в [UC Лос-Анджелесі]", що спричинила загибель асистента лабораторії Шехарбано "Шері" Санджі і спалахнула безпрецедентна кримінальна справа проти УК та професора хімії Патріка Харрана. У цих випадках, як і в UH, інституційна культура безпеки була надзвичайно неадекватною і не передбачала належної оцінки ризику чи дотримання чітко встановлених процедур безпеки.

У розділі рекомендацій пропонується тривалий перелік для підвищення безпеки в УГ, включаючи «навчання дослідників щодо розпізнавання небезпек та аналізу ризиків, поводження з сумішами окислювача палива, звітування та поводження з подіями, які проходять поблизу, та підготовка ефективних стандартних процедур експлуатації».

Але UCCLS, який був заснований в Лос-Анджелесі після катастрофи Санджі, у звіті зазначає, що багато інших установ також терплять погану культуру та практику безпеки. Тому він доречно має намір доповідь також "служити прямим закликом до дій для дослідників, адміністраторів та співробітників [Управління охорони здоров'я та безпеки навколишнього середовища] не лише в УНЗ, а й у всіх вищих навчальних закладах, які проводять дослідження. Рекомендації та уроки, викладені в цьому документі, повинні бути зрозумілі та вирішені у всіх університетах, щоб допомогти запобігти лабораторним аваріям. "